Oorzaak landing op verkeerde vliegveld 747 Dreamlifter

In een intern onderxoek van Atlas Air blijkt wat er (waarschijnlijk) misgegaan is op de vlucht van de Boeing 747 Dreamlifter naar McConnell Air Force Base. De enorme Dreamlifter landde per ongeluk op het kleinere Jabara Airport, 15 km ten noordoosten van de air base. Het toestel is een dag later weer veilig vertrokken, opmerkelijk genoeg met de gehele lading ondanks de korte startbaan.

One of the pilots of a Boeing 747 that landed at the wrong airport in Kansas in November wasn’t sure they were landing at the right place

Aviation International News heeft de hand weten te leggen op een trainingsvideo van Atlas Air (de operator van de Dreamlifter). Zoals vaker bij incident was het een opstapeling van kleinere problemen. Wat gebeurde er?

Lastig zicht op de baan
Het begon met problemen van de first officer’s primary flight display. De piloten waren sceptisch over de betrouwbaarheid hiervan tijdens de nachtvlucht. Hoewel het weer goed was heeft de pilot-flying de Rnav/GPS approach zo geprogrammeerd dat het toestel 3.000ft over Jabara zou vliegen. De piloot heeft gezegd dat eerdere approaches hem hoger dan verwacht hadden geplaatst en dat het lastig was om de runway van McConnell te zien hem genoodzaakt hadden een instument approach te maken.

Communicatie
De twee piloten hebben elkaar niet ingelicht over andere vliegvelden in de buurt. Wichita controllers hebben de 747 toestemminge gegeven voor een intrument approach op zo’n 25 mile afstand en het toestel doorgeschakeld naar de toren van McConnell. Die gaf het toestel toestemming te landen. De 747 bleef op auto-pilot tot de eerste ‘approach fix’. Op dat moment zag de pilot flying een duidelijk verlichte landingsbaan iets links van hem. Het leek te kloppen met waar hij naar zocht.

Te hoog
De piloot dacht dat het toestel te hoog was en zette de autopilot uit en vergrootte de daling naar wat hij dacht was 19L van McConnell, het was echter 18 van Jabara. De pilot monitoring was onzeker over de identiteit van de landingsbaan, maar hij hield zijn mond.

• De pilot flying besloot op het laatste moment van een instrument approach af te stappen en een visual approach te doen
• De pilot monitoring had zijn twijfels maar zei niks
• ATC heeft niet gemerkt dat het toestel naar een andere baan, laat staan naar een ander vliegtuig aan het dalen was.

Piloten van Atlas Air zijn nu verplicht om een instument approach te doen na de final approach fix.

Opvallend is het gebrek aan communicatie tussen de piloten, terwijl er toch (gerede) twijfel was. Tijdens AKCD was Human Factors en CRM een van de (uitgebreid) besproken onderwerpen.