De crash met de A320 van AirAsia, vorig jaar in Indonesië, is veroorzaakt door een combinatie van een technisch probleem en menselijke fouten. Dit concludeert het onderzoekscomité dat onderzoek deed naar het neerstorten van vlucht QZ8501.
Bij de ramp met de A320 kwamen alle 162 inzittenden om. Het toestel stortte eind december neer in de Javazee. Onderzoekers concluderen nu dat de flight augmention computer (FAC) niet goed werkte en meerdere keren foutieve informatie gaf. Tijdens de rampvlucht gebeurde dat vier keer. Tijdens de vlucht werd de FAC uigeschakeld.
De foutmeldingen in de FAC werden veroorzaakt door een elektrische onderbreking die ontstond in een gebarsten soldeerverbinding. De foutmeldingen die gegeven werden hadden betrekking op het richtingsroer, de rudder. Vier keer kwam de foutmelding terug tijdens de vlucht. De eerste drie keer reageerde de crew volgens het boekje. De vierde keer werden waarschijnlijk stroomonderbrekers gereset, data uit de flight data recorder geeft hier sterke aanwijzingen voor. Om dit te doen moet een piloot zijn stoel verlaten. Dit resetten leidde tot het uitschakelen van de FAC. In het onderzoeksrapport staat ook dat de captain drie dagen eerder op de grond een zelfde probleem meemaakte. Hij heeft het onderhoudsteams de stroomonderbrekers zien resetten.
Door het resetten schakelden de autopilot en de auto-thrust zichzelf uit, waarna de piloten de besturing over moesten nemen. Ze hebben de autopilot en -thrust niet meer aangezet.
Volgens het onderzoeksrapport kwam het toestel door het uitschakelen van de FAC in een bocht van 54 graden terecht. “Acties van de cockpitcrew zorgden ervoor dat zij het toestel niet meer onder controle konden krijgen”, stelt de onderzoekscommissie. Het onderzoeksrapport schrijft over een gebrek aan coördinatie in de cockpit en escalerende problemen. De Airbus kwam in een ‘prolonged-stall’ terecht, hierbij verliest het toestel al het draagvermogen. Dit kon gebeuren omdat de FAC uit stond en alle beveiligingen tegen een stall dus ook uit stonden.
De captain heeft zes keer de opdracht “pull down, pull down” gegeven. De Franse co-piloot bleef echter de stick in een maximum pitch up positie houden. Hij zei in het Frans: “wat gaat er mis?” Uiteindelijk zorgde het blijven optrekken in de fatale stall, aldus het rapport.
Gezagvoerder
Dat de gezagvoerder zijn stoel zou hebben verlaten om de FAC uit te zetten, kan het onderzoeksteam niet bewijzen. De Flight Data Recorder registreerde kortsluiting in de FAC, maar of dat ontstaan is doordat de gezagvoerder mogelijk de stekker uit de FAC trok, is niet duidelijk.
Onderhoud
De onderzoekers oordelen scherp over het onderhoud bij AirAsia: de bewuste computer gaf in de twaalf maanden voor de crash al 23 foutmeldingen. Dat werd niet gesignaleerd of niet op tijd verholpen. Daar worden echter geen conclusies aan verbonden.
Dossier
Meer nieuws en achtergrondinformatie over de crash vindt u in ons dossier.
Verschillend
VWO