Het Taiwanese luchtvaartveiligheid Autoriteit (ASC) zegt in het eindrapport dat de crash van een ATR 72-500 door de piloten komt.
TransAsia wordt aangeraden de safety protocols, piloten trainingen en sollicitatieprocedure te evalueren. Het ongeluk gebeurde op 23 juli 2014 toen de piloten op vlucht GE222 na een eerste go-around probeerden te landen tijdens een onweersbui op het Taiwanese eiland Magong. Het toestel was onderweg vanuit Kaohsiung. Het gaat niet om de crash waar beeldmateriaal de hele wereld over ging van een ATR die over een snelweg in een rivier in Taipei stortte.
Pilot error
In het rapport zegt de ASC: “Pilot error was de belangrijkste factor achter de crash, waarbij 48 van de 58 inzittenden omkwamen. Dit kon gebeuren door onder andere verkeerde inschatting van de hoogte van het vliegtuig, en het niet adequaat volgen van protocollen. De coördinatie en communicatie tussen de twee piloten en het management van fouten en gevaren was niet effectief. Dat bracht de veiligheid in gevaar.”
Te laag
Tijdens de landing was er sprake van zeer beperkt zicht. De piloten kwamen onder de minimale hoogte aanvliegen, omdat ze de baan niet konden zien. 850 meter voor de baan stortte het toestel op de grond.
De first officer had, volgens het rapport, het lage aanvliegen van de captain in twijfel moeten trekken. De FO ging juist mee met de beslissing van de captain. “Geen van de piloten zag noodzaak voor een go-around totdat het te laat was”, aldus de ASC.
2 keer
Het is niet het eerste rapport waarbij piloten en hun training van TransAsia er niet goed vanaf komen. Bij de crash met de ATR in de rivier bij Taipei zette de captain na een engine failure de nog werkende motor op idle. Daar kwamen 43 mensen om. Het eindrapport van dat incident is nog niet gepubliceerd. In een tussentijdse aanbeveling moesten alle piloten hertest worden.
Aanbevelingen
29 aanbevelingen worden er gedaan, waaronder dus veel over de training van de piloten. Er moeten meer piloten aangenomen worden om de onderbezetting op te heffen en er moeten regels geïmplementeerd worden zodat piloten protocollen blijven volgen. Ook raadt de ASC ATR aan een verbeterd grond waarschuwingssysteem in alle ATR 72-500’s te installeren.
TransAsia zegt in een reactie samen te werken met lokale flight training bedrijven om de piloten beter te scholen. Tenslotte wil de ASC dat TransAsia meer en beter gecontroleerd wordt.
Tijdslijn
19:05:51 miste de ATR het approach point. Ze zaten lager (176 voet) dan de doelhoogte van 330 voet. Daarop stopte de daling voor 10 seconde om vervolgens verder te dalen richting baan 20. De approach ging middels VOR, dit is wel een instrument approach maar niet zo precies als een ILS.
19:05:58 vraagt de captain of de baan in zicht is. De first officer reageert 9 seconden niet. Dan zeggen beide piloten tegelijk dat de baan niet in zicht is.
19:06:11 het toestel was naar links afgeweken en zat op 72 voet. Beide piloten roepen “Go-Around” en de motoren krijgen vol vermogen. Twee seconden later wordt een onbekend geluid opgenomen.
19:06:18 stoppen flight data recorder en cockpit voice recorder met opnemen.
Wrakstukken
Er worden op twee plekken wrakstukken gevonden. In zone 1 (850 meter van de baan) staan bomen en struiken met hoogte variërend van 4 tot 6,5 meter. De ATR heeft zich over een lengte van 110 meter toppen van bomen geraakt. Meerdere onderdelen worden gevonden waaronder het neuslandingsgestel en landingsgesteldeuren. Zone 2 ligt 200 meter verderop en daar is het toestel in de huizen gecrasht. Beide zones bevinden zich links van de aanvliegroute.
