AchtergrondLongreadNieuwsProfessional

Wat leert de luchtvaart van ongelukken?

De cyclus is altijd hetzelfde. Al een paar uur nadat er bekend is dat er een vliegtuig is neergestort, komen de geruchten op gang. De hoofdoorzaak was het slechte weer, zegt de ene luchtvaartexpert. Terroristen, roept weer een ander. Vermoeide piloten, slecht onderhoud van de vliegtuigen, zo kunnen we nog wel even doorgaan. Meestal kunnen de meeste oorzaken na een aantal dagen worden weggestreept. Een jaar na dato wordt er een rapport uitgebracht en bijna altijd weten onderzoekers dan wat er ongeveer is gebeurd.

safetyDat is het moment om van dit soort fouten te leren. Want dat gebeurt al meer dan 50 jaar. Vliegen is tegenwoordig niet voor niets de veiligste manier van transport. De luchtvaart zou daar nooit zijn gekomen als het niet had geleerd van de gemaakte fouten. Upinthesky zet een aantal invloedrijke ongelukken op een rij.

1956: TWA en United Airlines boven de Grand Canyon

Op 30 juni 1956 komen een United Airlines DC7 en een Trans World Airlines Lockheed Super Constellation boven de Grand Canyon met elkaar in aanraking. Door de hoge snelheden komt iedereen om. Met 128 doden was het destijds het dodelijkste vliegtuigongeluk ter wereld. Men kwam tot de conclusie hoe primitief de luchtverkeersleiding was. Beide vliegtuigen waren niet eens onder radarcontrole aangezien ze beiden van de airway waren afgeweken. Hoewel de luchtverkeersleider in de kranten aan de schandpaal wordt genageld, wordt hij niet vervolgd aangezien hij volgens de regels niets verkeerd heeft gedaan. Met het toenemende luchtverkeer wordt men er zich van bewust dat er iets moet gebeuren. Zeker nadat er in de jaren erna een aantal botsingen in de lucht worden afgewend (near-misses), en nadat in 1958 United Airlines vlucht 736 met een F-100 Super Sabre gevechtsvliegtuig botst (49 doden), wordt er een nieuwe wet ingediend. Het is de Federal Aviation Act of 1958. De voorloper van de Federal Aviation Administration, FAA, wordt gevormd. De FAA heeft autoriteit over het hele luchtruim, inclusief de militaire activiteiten. Ook wordt er voor 250 miljoen dollar in de luchtverkeersleiding geïnvesteerd. Dit was in die tijd nog meer waard dan het vandaag de dag is. Het wordt niet alleen geïnvesteerd in de vernieuwing van (radar)systemen, ook worden er meer luchtverkeersleiders aangenomen en worden ze beter getraind.

>>> Creatie van de FAA en een modernisering van de luchtverkeersleiding >>>

klm pan am tenerife1977: KLM/Pan Am op Tenerife

Op 27 maart 1977 vallen er 583 doden op de startbaan van Tenerife (noord) Airport. Een KLM Boeing 747 botst bij takeoff op een Pan Am Boeing 747. Naar aanleiding van dit ongeluk past ICAO de standaardfraseologie voor de Engelse communicatie tussen luchtverkeersleiders en piloten aan. Het woord ‘takeoff’ wordt na het ongeluk enkel nog gebruikt voor de startklaring; daarvoor zegt men departure. Dit om verwarring te voorkomen, dit was ook het punt waar het fout ging op Tenerife. Ook ziet men, onder andere door het beluisteren van de cockpit voice recorder, dat de hiërarchische verhoudingen moeten worden verminderd. Wederzijdse instemming wordt onderdeel van de besluiten die genomen worden in de cockpit. Tegenwoordig heet deze samenwerking tussen de piloot en de copiloot crew recource management. CRM is tegenwoordig een groot onderdeel van iedere vliegopleiding.

>>> Standaardfraseologie wordt aangepast en CRM wordt geïntroduceerd >>>

cargo fire compartment b737
Het paneel om de blus en detectiesystemen in het vrachtruim van een B737-800 te controleren

1996: Valujet in de Everglades

Valujet Vlucht 592 stortte op 11 mei 1996 neer in de Everglades, in het zuiden van de Amerikaanse staat Florida. De vlucht was vertraagd, omdat onder andere de telefonische verbinding tussen de cockpit en de cabine niet werkte. Om 14:04 steeg de DC9 op, om 14:10 keerde het terug vanwege rookontwikkeling in de cabine. Op de cockpit voice recorder was te horen dat passagiers ‘brand brand brand’ riepen. Een stewardess kwam de cockpit binnen om verslag te doen over de situatie in de cabine. Dit omdat de telefonische verbinding dus niet werkte. Het hele vliegtuig stond intussen al in brand. Om 14:14 stortte het vliegtuig neer in de Everglades, alle 110 inzittenden waren op slag dood. De oorzaak bleek een brand te zijn in het bagagecompartiment. Men dacht dat dit, door een gebrek aan zuurstof, en dankzij de onbrandbare laag om het compartiment heen, onmogelijk was. Het waren echter een aantal ongebruikte chemische zuurstofgeneratoren geladen, die tijdens de start waren geactiveerd. De FAA beval ruim anderhalf jaar na het ongeluk dat alle vrachtruimen van vliegtuigen rookmelders moesten krijgen, plus een blussysteem. Dit niet per se om de brand te blussen, maar in ieder geval om de brand in te dammen zodat er genoeg tijd is om ergens te landen. Dit wordt later overgenomen in de rest van de wereld.

>>> Rookmelders en blussystemen in de vrachtruimen van vliegtuigen >>>

2006: Verijdeld transatlantisch plot

Op 10 augustus stelt de Londense politie dat ze aanslagen op vliegtuigen op trans-Atlantische vliegtuigen hebben verijdeld. Het doel van de terroristen was om 9 tot 12 vliegtuigen op te blazen over de Atlantische oceaan. Ze zouden vloeibare chemicaliën en onderdelen uit een iPod hebben gebruikt om de bommen te maken. Alle benodigde materialen zouden worden meegenomen in de handbagage. Bij huiszoekingen wordt de video-opname al gevonden waarin een van de verdachten de aanslagen opeiste. In totaal worden 24 verachten gearresteerd, waarvan de meeste jonge Britse moslims zijn. In de dagen daarna mag er bijna geen enkele vorm van vloeistof in de handbagage worden meegenomen. Een permanente regel blijft bestaan, de vloeistofrestricties. Men mag maximaal 10 x 100ml vloeistof meenemen, als dit in een doorzichtig plastic zakje zit. Er gaan in de politiek stemmen op om deze maatregel weer terug te draaien. Hoewel dit waarschijnlijk nog wel even gaat duren, gelden de regels ondertussen al bijna 10 jaar.

>>> Vloeistofregels: niet meer dan 10 keer 100 ml vloeistoffen in de handbagage >>>

PFD Boeing2009: Air France in de Atlantische oceaan

Op 1 juni 2009 stortte Air France vlucht 447 in de atlantische oceaan. De twee copiloten bestuurden de Airbus A330 tegelijkertijd, terwijl de gezagvoerder aan het rusten was. De automatische piloot werd uitgeschakeld door het bevriezen van de pitotbuizen. Het toestel zat op het moment in een erge storm. De minst ervaren copiloot overtrok het toestel continu met zijn sidestick. De andere piloot wist dit niet, en probeerde het vliegtuig uit de stall te halen. Zo besturen beide piloten het vliegtuig op een andere manier. Dit is ook een groot nadeel van Airbus: de ene piloot kan niet zien wat de andere piloot doet. Naar aanleiding van dit incident werd er door zowel Airbus en Boeing memory items in de airspeed unreliable checklist geïntroduceerd. Het komt erop neer dat je het vliegtuig kunt controleren zonder de juiste informatie over de horizontale snelheid, verticale snelheid en hoogte. Dit omdat de horizon (zie een voorbeeld uit de cockpit van een Boeing hiernaast) niet aangetast kan worden door ijs. Zo kun je, als de instrumenten voor de snelheid en hoogte tijdelijk onbruikbaar zijn, het vliegtuig toch nog controleren met een pitch en thrust setting.

>>> Memory items in de airspeed unreliable checklist worden geïntroduceerd >>>

Tags

Redactie Upinthesky

Frequent flyer, luchtvaartprofessional en liefhebber; alles wat je weten wil, je vindt het op Up in the Sky - het luchtvaartnieuws & meer
Back to top button