De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft een rapport gepubliceerd over twee incidenten die zich in 2014 en 2015 bij Transavia voordeden. In beide gevallen gaat het om onvoldoende ingesteld vermogen van de motoren bij de start, zo meldt de OVV.
2014
Het eerste incident deed zich voor op 18 september 2014 op Groningen Airport Eelde. Een Boeing 737-800 vertrok van het vliegveld in Drenthe naar Rotterdam The Hague Airport. Uit het rapport blijkt dat: “Tijdens de startrol merkten de piloten dat de versnelling van het vliegtuig minder was dan verwacht. Het startgewicht dat de cockpitbemanning gebruikte voor de berekening van de startprestaties was 10.000 kg te laag. Dit kwam doordat de cockpitbemanning een verkeerde berekening van het startgewicht op de bugcard had uitgevoerd. Het vliegtuig kwam ongeveer 60 meter voor het einde van de startbaan los van de grond”.
2015
Iets meer dan een jaar later deed zich eenzelfde incident voor. Op 3 december 2015 vertrok een Boeing 737-800 van Transavia vanaf Lissabon naar Schiphol. Daar had de bemanning een onjuiste combinatie van oplijningspositie en starbaan geselecteerd. De foute berekeningen, gebaseerd op een baan van 1120 meter, leidde ertoe dat de piloten merkten dat: “de resterende baanlengte minder was dan verwacht. De berekeningen resulteerden in onvoldoende motorvermogen om de vereiste veiligheidsmarges te halen. Het vliegtuig kwam ongeveer 430 meter voor het einde van de startbaan los van de grond”, aldus het rapport. In dit voorval berekende de Electronic Flight Bag (EFB) het benodigde vermogen. Het rapport: “De cockpitbemanning had een onjuiste combinatie van oplijningspositie en startbaan geselecteerd. De onduidelijke en niet-unieke benaming van oplijningsposities op de luchthaven van Lissabon heeft hier mogelijk aan bijgedragen.”
Gemeenschappelijk
Beide incidenten hebben volgens de onderzoeksraad een gemeenschappelijke factor, namelijk de crosschecks. Hiermee wordt volgens het rapport bedoeld dat: “Bij crosschecken wordt de validiteit van een getal, bijvoorbeeld een berekend gewicht of een berekende startprestatie, gecontroleerd door het te vergelijken met de waarde uit een andere beschikbare bron. Een andere manier om een crosscheck uit te voeren is door twee leden van de cockpitbemanning onafhankelijk een berekening te laten uitvoeren, en de resultaten achteraf met elkaar te vergelijken.”
Losstaand
Een woordvoerster van Transavia zegt dat de maatschappij de twee incidenten los van elkaar ziet. Het incident op Groningen Airport kwam door een handmatige verkeerde berekening, in Lissabon lag het aan de twee banen met dezelfde benaming. Transavia heeft dit aan het vliegveld doorgegeven en zij hebben de benaming voor de banen aangepast.
Crosscheck
Volgens het rapport ontbrak bij het incident op Groningen Airport Eelde een crosscheck die het foutieve startgewicht op de bugcard detecteerde. In Lissabon ontbrak een crosscheck die kon identificeren dat beide piloten dezelfde selectiefout hadden gemaakt op de digitale startprestatieberekeningen.
Te reactief
“Toen het tweede voorval plaatsvond was de luchtvaartmaatschappij door continu monitoren op de hoogte dat dat er regelmatig fouten in de gegevensinvoer worden gemaakt tijdens de operatie”, aldus de OVV. “Toch heeft de luchtvaartmaatschappij geen intern onderzoek uitgevoerd naar de oorzaken van fouten bij het invoeren van gegevens op de EFB. Op basis van deze bevindingen concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat het beleid van de luchtvaartmaatschappij voor de beheersing van de risico’s met betrekking tot het bepalen van de startprestaties te reactief is gebleken. Het beleid zou meer proactief moeten zijn”, aldus de OVV. Transavia wordt onder andere aanbevolen om piloten simulatortrainingen te geven waarbij meer motorvermogen gegeven moet worden in uitzonderlijke situaties.
Een woordvoerster van Transavia reageert desgevraagd aan up: Bij de twee losstaande incidenten hebben wij dit aan de onderzoeksraad voor veiligheid gemeld. Daarnaast stelden wij een eigen onderzoek in per incident. Aan de hand daarvan voeren wij maatregelen door om in de toekomst soortgelijke incidenten te voorkomen. De onderzoeksraad voor veiligheid heeft ook aanbevelingen gegeven. Deze, voor ons aanvullende verbeteringen, nemen wij ook mee. Na onderzoek van de twee incidenten, en de veranderingen die wij hebben doorgevoerd, heeft zich bij Transavia geen soortgelijk voorval meer voorgedaan.
