Het is 4 november 2010, 9:57 uur lokale tijd, op de luchthaven van Singapore. Qantas vlucht QF32, uitgevoerd met een Airbus A380, stijgt op vanaf baan 20C. Voor de 469 passagiers en bemanningsleden aan boord is de vlucht naar Sydney, Australië begonnen.
Om 11:48 komt de Airbus weer tot stilstand, op ongeveer honderd meter van het einde van diezelfde, vierduizend meter lange baan. In de cockpit zetten de vliegers de vier motoren uit, het cabinepersoneel is klaar voor een noodevacuatie. De massaal uitgerukte hulpdiensten zien dat grote delen van motor 2, de binnenmotor aan de linkervleugel, ontbreken. Wat resteert van deze motor, lijkt op elk moment alsnog van de vleugel af te kunnen vallen. Zij zien ook honderden gaten, in de vleugels, de romp, en zelfs bovenaan het 24 meter hoge staartvlak. Op minstens tien plekken gutst brandstof uit de tanks, terwijl motor 1, aan het eind van de linkervleugel, nog steeds draait. De schermen in de cockpit tonen niet alleen dat motor 1 toch echt werd uitgezet, maar ook dat de temperatuur van de wielremmen inmiddels is opgelopen tot bijna 900 graden. Meer dan drieënhalf uur later lukt het de brandweer eindelijk om motor 1 met blusschuim stil te leggen. Alle passagiers en bemanningsleden hebben de zwaargehavende machine dan al veilig kunnen verlaten. Alleen diegenen met zicht op de linkervleugel beseffen op dat moment al hoe smal het oog is van de naald waar zij zojuist doorheen zijn gekropen. In de volgende uren en dagen wordt pas echt duidelijk dat vlucht QF32 catastrofaal had kunnen eindigen.
De Techniek
Het officiële onderzoeksrapport van de Australian Transport Safety Board (ATSB) uit 2013 duidt een uncontained engine rotor failure in motor 2 aan als de directe aanleiding van deze bijna-ramp. De technische oorzaak lag in een onderdeel van het olietoevoerkanaal dat niet voldeed aan de ontwerpspecificaties van deze Rolls-Royce Trent 900-motor. Door metaalmoeheid barstte dit onderdeel, waardoor olie in de hete delen van de motor werd gespoten. De turbine werd door de felle brand die hierop volgde ernstig verzwakt, en brak gedeeltelijk af. Hierbij kwam zoveel energie vrij dat de motorbehuizing werd weggevaagd, en brokstukken met hoge snelheid de overige drie motoren, beide vleugels, de romp en de staart raakten. Zowel het airframe als de boordsystemen raakten dusdanig zwaar beschadigd dat de bemanning geen betrouwbare informatie meer kreeg over de status en bestuurbaarheid van hun vliegtuig. Toch slaagden zij erin om controle over het toestel te houden en terug te keren naar Singapore, waar alle passagiers en bemanningsleden uiteindelijk veilig konden uitstappen. Onderdelen van de beschadigde A380 werden later teruggevonden op het Indonesische eiland Batam, waar zij weliswaar schade veroorzaakten aan enkele gebouwen, maar waarbij gelukkig ook geen slachtoffers vielen.
Onderzoeksinstanties, zoals de ATSB, zoeken naar de oorzaken van luchtvaartongevallen, voornamelijk om herhaling te voorkomen. Omdat in dit geval enkel de techniek, en niet andere factoren zoals ‘De Mens’ of weersomstandigheden, als oorzaak werd aangeduid, kijkt het onderzoeksrapport vooral naar de technische aspecten van dit incident. De menselijke kant van het verhaal wordt slechts sporadisch belicht, en dan ook nog eens in koele, zakelijke bewoordingen zoals “(…) the flight crew and cabin crew managed the event as a competent team in accordance with standard operating procedures and practices”.
De Mens
Ook al werden human factors niet in negatieve zin aangemerkt als de oorzaak, het kan wel degelijk interessant zijn om hun positieve rol in de goede afloop van vlucht QF32 beter te begrijpen. Wie niet enkel naar de oorzaken, maar ook naar de gevolgen van dit incident kijkt, voelt meteen aan hoe omvangrijk en complex de crisis was waarmee de bemanning werd geconfronteerd. Zo was de A380 dusdanig zwaar beschadigd dat het maar liefst anderhalf jaar tijd en een geschatte 145 miljoen US-dollar kostte om het toestel te herstellen (een enorm bedrag, als je dit afzet tegen de catalogusprijs van een nieuwe A380 destijds van zo’n 400 miljoen US-dollar).
De rol van De Mens wordt gelukkig uitgediept in het boek ‘QF32’, geschreven in 2012 door Richard de Crespigny, de gezagvoerder en Pilot Flying van vlucht QF32.
Voor meer informatie over dit boek, en details over deze vlucht, bekijk vooral ook eens zijn website: www.qf32.aero.
Het ‘Vlieghandje’
Als zich na het lezen van zijn boek één gedachte bij de lezer opdringt, dan is het wel dat de man een ‘vlieghandje’ heeft dat een grote rol heeft gespeeld in de goede afloop van deze vlucht. Als lezer krijg je een duidelijk en geloofwaardig beeld van hoe aanleg, persoonlijkheid, training en ervaring hem hebben gevormd als vlieger. En dat, als toeval en geluk hem niet op deze ene dag in deze ene cockpit hadden geplaatst, vlucht QF32 heel anders had kunnen eindigen. Dit laatste blijft uiteraard speculatief, maar het boek maakt op een overtuigende manier korte metten met enige suggestie dat verkeersvliegers tegenwoordig buschauffeurs zouden zijn.
Zo werkten vijf vliegers intensief samen, op de toppen van hun kunnen, om deze A380 veilig aan de grond te krijgen, met beperkte stuwkracht op drie motoren (één motor was uiteraard volledig uitgevallen) en de helft van de slats, ailerons, spoilers en straalomkeerders in werking. Bovendien zaten zij tenminste 42 ton boven hun maximum landing weight, al was de exacte berekening daarvan nagenoeg onmogelijk, omdat zij buiten de door Airbus gecertificeerde performance envelope vlogen. Ondanks deze barre ellende verrichte het vlieghandje wonderen. Om je een indruk te geven: één van de componenten van die envelope is een snelle transitie van 50 voet naar touchdown binnen zeven seconden. Sneller was zelfs de Airbus testvliegers, in hun perfect functionerende testvliegtuig, niet gelukt. Data van vlucht QF32 lieten achteraf zien dat de zwaar beschadigde A380 deze transitie in slechts vijf seconden had voltooid.
Crew Resource Management
Het onderzoeksrapport vermeldt de aanwezigheid van twee check captains in de cockpit, naast de reguliere bemanning, die bestond uit de gezagvoerder, First Officer (FO) en Second Officer. Wat onderbelicht blijft in dit rapport, maar mogelijk heeft bijgedragen aan de goede afloop, is de collectieve kennis en ervaring van deze vijf mensen in de cockpit. De A380 was in 2010 nog een nieuw vliegtuigtype, alleen Qantas en Singapore Airlines beschikten al over enkele exemplaren. Ook de opzet van crewtraining en -evaluaties voor de A380 was bij Qantas dus nog in volle gang. Zo kon het gebeuren dat op deze specifieke vlucht de gezagvoerder werd geëvalueerd door een check captain in opleiding, die zelf ook weer door een check captain werd beoordeeld. Deze twee check captains, beiden uiteraard zeer kundige en ervaren vliegers, begonnen de vlucht als observator, maar werden tijdens de crisis actief bij de vluchtuitvoering betrokken. Dit past binnen het bredere plaatje van leiderschap, teamdynamiek en communicatie tijdens deze vlucht, waarbij de bemanning de principes van Crew Resource Management consequent blijft toepassen. Zo beschrijft de Crespigny in zijn boek hoe hij, terwijl hij als Pilot Flying de vleugellamme A380 voorzichtig terug naar Changi probeert te dirigeren, scherp genoeg bleef om te merken dat zijn FO (na meer dan honderd checklists te hebben afgewerkt) zowel zijn stem als focus begon te verliezen. Als ontspanning (ja, écht!) bood hij zijn collega aan om een stukje op de hand te vliegen. Dat gaf hem zelf tijd om op adem te komen en situation awareness te behouden.
Het is veelzeggend dat de manier waarop de Crespigny de crisis vliegtechnisch aanpakte regelmatig wordt vergeleken met het doortastende optreden van Chesley “Sully” Sullenberger tijdens zijn noodlanding met US Airways vlucht 1549 in de Hudson. De wijze waarop hij zijn team leidde heeft inmiddels velen buiten de luchtvaart kunnen inspireren, bijvoorbeeld als onderdeel van het curriculum binnen managementopleidingen.
Een geluk bij een ongeluk
Het robuuste en slimme ontwerp van de A380 verklaart alleszins de goede afloop van deze bijna-ramp, die alles in zich had om catastrofaal te kunnen eindigen. Vlucht QF32 laat daarnaast zien dat de manier waarop mensen met die techniek omgaan het verschil kan maken. Aanleg, persoonlijkheid, opleiding en ervaring kunnen er allemaal voor zorgen dat iemand een vlieghandje heeft. Toeval en geluk zijn nodig om die persoon op het juiste moment op de juiste plek te laten zijn. Deze mensen, en de teams die zij leiden, kunnen het geluk bij een ongeluk zijn.
Verschillend
VWO
