Wat houdt het onderzoek van een vliegtuigongeluk in? | Achtergrond

Na een luchtvaartongeval wordt achter de schermen heel wat werk verricht. Het doel van dit onderzoek is niet om schuldigen aan te wijzen voor het ongeval, maar wel om te ontdekken wat er fout is gegaan zodat dit in de toekomst kan worden voorkomen. Dit is wat er gebeurt tijdens een onderzoek naar een vliegtuigongeluk.

Wie doet het onderzoek?

Een vliegtuigongeluk is een ramp met veel betrokken partijen. Als er mensen zijn omgekomen, blijven families achter. De reputatie van luchtvaartmaatschappijen wordt aangetast, veiligheidsprotocollen van landen kunnen in twijfel worden getrokken, en zelfs vliegtuigfabrikanten kunnen erbij betrokken zijn. Hoewel het zelden voorkomt, moet elk vliegtuigongeluk grondig worden onderzocht om een soortgelijke ramp te voorkomen.

Alle onderzoeken naar vliegtuigongelukken volgen het proces dat is uiteengezet door de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie (ICAO). Deze processen zijn vastgelegd in bijlage 13 van het Verdrag over de internationale burgerluchtvaart, ook bekend als het Verdrag van Chicago.

Bij het onderzoek zal de overheidsorganisatie van het land waar het ongeval is gebeurd, betrokken zijn. Zij kunnen ook de hulp van andere landen inroepen, als zij niet over de juiste instrumenten en kennis te beschikken om het onderzoek uit te voeren.

Ook het land waar het vliegtuig is gefabriceerd en het land waar het vliegtuig is geregistreerd, worden bij het onderzoek betrokken. Daarom zal in gevallen waarbij een Airbus betrokken is, EASA worden gevraagd om het onderzoek te ondersteunen.

Andere landen kunnen op grond van een speciaal belang ervoor kiezen bij het onderzoek te worden betrokken. In het geval van MH17, betekende het grote aantal Nederlandse slachtoffers aan boord dat Nederland sterk werd betrokken in het onderzoek.

Wat gebeurt er gedurende het onderzoek?

Onderzoekers komen na een ongeval snel in actie om hun onderzoek te beginnen. In eerste instantie zal een aangewezen onderzoeker ervoor zorgen dat het veilig is voor andere onderzoekers om het wrak te bezoeken. Dit houdt onder meer in dat hij ervoor moet zorgen dat er geen gevaarlijke lading of giftig materiaal op locatie is.

Een belangrijke prioriteit in dit vroege stadium is het terugvinden van de “zwarte dozen” van het vliegtuig. In alle commerciële vliegtuigen zijn twee van dergelijke apparaten geïnstalleerd: een cockpit voice recorder en een flight data recorder. De cockpit voice recorder neemt, zoals te verwachten, gesprekken in de cockpit op, ook met de luchtverkeersleiders, terwijl de flight data recorder informatie over de vlucht opslaat, zoals de hoogte, de inputs van de piloten en de aflezingen van de instrumenten.

Ook zullen onderzoekers het plaatsdelict bezoeken om foto’s en video-opnamen te maken van de locatie. Ze verzamelen zoveel mogelijk bewijsmateriaal en voeren gesprekken met ooggetuigen. Aan de hand van de wrakstukken zullen zij in kaart brengen hoe het vliegtuig de grond heeft geraakt. Zoveel mogelijk van het vliegtuig zal worden geborgen en opnieuw in elkaar gezet in een hangar. Dit helpt de onderzoekers te bepalen wat er is gebeurd, en te zien welke stukken nog ontbreken.

Het technisch onderzoek

Terwijl onderzoekers op de rampplek bezig zijn met het verzamelen van informatie, worden andere groepen ingeschakeld om naar de technische aspecten van de crash te kijken. Deze specialisten kunnen onderdelen van het vliegtuig uit elkaar halen, zoals motoren of andere componenten, en kunnen simulators worden ingezet om de momenten voorafgaand aan de crash na te bootsen.

Zij zullen ook het bewijsmateriaal rond het ongeval onderzoeken, zoals de ervaring en opleiding van de bemanning, de onderhoudsgegevens van het vliegtuig en externe factoren zoals het weer. Zij zullen eventuele overlevenden en personen die bij de reddingsoperatie betrokken waren, ondervragen.

In sommige gevallen, wanneer vliegtuigongelukken bijzonder veel aandacht krijgen, zullen openbare hoorzittingen worden gehouden om nieuwe bevindingen van het onderzoek bekend te maken.

Eindrapport

Soms kan het opstellen van het eindrapport een jaar of langer duren, afhankelijk van hoe complex de kwesties rond het ongeval waren. In dit eindrapport moet worden vastgesteld wat er wel en niet is gebeurd, hoe dit heeft bijgedragen in de crash en welke beïnvloedende factoren een rol spelen. In complexe situaties waarin het meer dan een jaar duurt om het rapport op te stellen, moeten de onderzoekers van het ongeval 30 dagen na het ongeval een update uitbrengen, waarin gedetailleerd wordt aangegeven welke vooruitgang er tot op heden is geboekt.

Zelfs vóór het eindrapport wordt vrijgegeven, kunnen de onderzoekers aanbevelingen doen om de veiligheid te verbeteren. Toen bijvoorbeeld de 737 MAX van Lion Air neerstortte, werd al snel vastgesteld dat er een softwarefix nodig was.

Het eindresultaat zal het publiek informeren over wat er is gebeurd, zal een overzicht geven van alle veiligheidsaanbevelingen uit het onderzoek en zal er een conclusie worden getrokken, om deze ongevallen in de toekomst te voorkomen.