De Australische luchtvaartautoriteit is met een rapport gekomen over een chaotische situatie die zich begin september 2023 afspeelde aan boord van een Virgin Australia Boeing 737-800.
De 737-800, registratie VH-YQR, vertrok rond 16:00 vanaf de luchthaven van Brisbane en was onderweg naar Melbourne. Halverwege de vlucht vroeg een stewardess om toegang tot de cockpit. De gezagvoerder probeerde de deur te openen maar in plaats van de juiste knop in te drukken, activeerde hij een positieverandering van de rudder. Het toestel rolde 42 graden naar links. De copiloot vroeg de gezagvoerder om naar de knoppen te kijken waarna hij het probleem ontdekte. Het vliegtuig vervolgde de vlucht zonder verdere moeilijkheden en landde even later in Melbourne. Één stewardess raakte gewond.
Inmiddels is het ruim een jaar later en de Australische luchtvaartautoriteit publiceerde onlangs een analyse. Daarin staat dat de gezagvoerder de procedure slechts half volgde. Hoewel hij de juiste knop visueel wist te identificeren in de cockpit van de 737, ging hij de fout in bij het daadwerkelijk indrukken ervan. De procedure schrijft voor dat een piloot altijd zicht hoort te houden op datgene wat hij doet, ook na het identificeren van de juiste knop.
Conclusies
Volgens de Australische luchtvaartautoriteit is de fout te wijten aan het routinelijk gebruik van de knop. ‘Gezien het een routine is deze deur te openen via deze knop, gaf de gezagvoerder waarschijnlijk onvoldoende aandacht aan de opdracht. Dit verergerde door de fysieke gelijkenissen van de knoppen en het gebruik ervan, en hun locatie op het paneel van de 737.’
Tevens onderzocht de Australische luchtvaartautoriteit of een aanpassing in het ontwerp toekomstige fouten kan voorkomen. Daarbij keek de autoriteit naar een ‘menselijke-factoren-onderzoek’ dat Boeing na een eerder incident uitvoerde. De Amerikaanse vliegtuigbouwer concludeerde destijds dat het aanpassen van het 737-paneel waarschijnlijk niks zou verbeteren aan het risico. Bovendien is de huidige nadruk op knop-bevestiging de meest effectieve veiligheidsmaatregel. De Australische luchtvaartautoriteit schrijft verder geen maatregelen voor.
.jpg){kind=link}