Op 28 december 2014 verdween vlucht QZ8501 van Indonesia AirAsia, een Airbus A320-216 met registratie PK-AXC, tijdens de reis van Surabaya (SUB) naar Singapore (SIN) in de Javazee. Alle 162 inzittenden kwamen om het leven, waarmee dit de eerste fatale crash in de geschiedenis van AirAsia was. Wat gebeurde er precies aan boord van de Indonesische Airbus?
Vlucht QZ8501 stond gepland om 05:20 uur lokale tijd te vertrekken vanaf Juanda International Airport in Surabaya en om 08:30 uur lokale tijd aan te komen op Singapore Changi Airport. Uiteindelijk steeg de A320 om 05:35 uur op en bereikte na veertien minuten zijn kruishoogte van 32.000 voet boven het westen van de Javazee. Aan boord waren 155 passagiers en zeven bemanningsleden, onder wie kapitein Iriyanto (53 jaar, 20.537 vlieguren waarvan 4.687 op de A320) en First Officer Rémi Emmanuel Plesel (46 jaar, 2.247 vlieguren, waarvan 1367 op de A320).
Het ongeval
Tot 06:00 uur verliep de vlucht normaal. Toen lichtte de ECAM-melding “Auto Flight Rudder Travel Limiter System” op na een storing in de rudder limiter unit (RTLU), een systeem dat de uitslagen van het richtingsroer beperkt bij hoge snelheden. Kapitein Iriyanto volgde de voorgeschreven ECAM-procedure door de Flight Augmentation Computers (FAC 1 en 2) uit en weer in te schakelen. De melding bleef echter terugkomen.
Om 06:11 uur verzochten de piloten, vanwege slecht weer, om te klimmen naar 38.000 voet, na eerder al een andere koers te hebben geselecteerd. De luchtverkeersleiding kon echter niet direct toestemming geven om te klimmen. Tijdens het wachten trad de storing voor de vierde keer op, waarna de gezagvoerder, in een poging om het probleem definitief te verhelpen, de FAC-circuitbreakers uit trok en weer terug deed. Hierdoor gingen autopilot en autothrottle onverwacht uit, en schakelde de besturing over naar Alternate Law, een modus van Airbus waarin het vliegtuig over minder elektronische beschermingen beschikt.
Het richtingsroer maakte na het uitvallen van de automatische piloot een uitslag van twee graden waardoor een onbedoelde rol naar links ontstond met een bankhoek oplopend tot 54 graden, waarop de First Officer reageerde met wisselende input, gevolgd door een forse nose-up beweging. De kapitein riep ambigu “pull down”, wat bij Plesel tot nog meer verwarring leidde. In 54 seconden steeg het toestel van 32.000 voet naar 38.500 voet, met een klimrate die boven de 10.000 voet per minuut kwam, waarna het in een stall terechtkwam en onherstelbaar in een spiraal raakte.
Om 06:18:44 verdween de transponder, en kort daarna stopten de opnamen van de flight data recorder (06:20:35) en cockpit voice recorder (06:20:36). Het vliegtuig dook verticaal in de zee; alle inzittenden kwamen onmiddellijk om het leven.
Onderzoek
In december 2015 publiceerde de Indonesische National Transportation Safety Committee het eindrapport waarin de volgende oorzaken werden genoemd:
RTLU-malfunctie: Een haarscheur in een soldeerverbinding veroorzaakte herhaalde amber ECAM-waarschuwingen die in het jaar voorafgaand aan de vlucht 23 keer optraden, steeds “opgelost” door resets zonder diepgaand onderhoud.
Onconventionele ingreep: Het resetten van de FAC-circuit breakers was niet conform de procedure; dit deactiveerde automatische stall- en bankhoekenbescherming en schakelde de besturing naar Alternate Law.
Verlies van situational awareness: De vertraging van negen seconden voordat één van de vliegers de controle overnam, en de ambiguïteit in crew-communicatie (“pull down”) leidden tot dubbele stick-inputs die elkaar opheffen en de stall verdiepten.
Miscommunicatie: Misverstanden over commando’s en verantwoordelijkheden versterkten de panieksituatie.
De NTSC concludeerde dat het defect op zichzelf niet tot een crash had geleid, maar in combinatie met een onjuiste resetprocedure en crewfout resulteerde in een onhoudbare situatie.
Nasleep
Op 31 december 2014 werd vluchtnummer QZ8501 met onmiddellijke ingang uitgefaseerd; de Surabaya–Singapore route kreeg het nummer QZ678 (en de returnvlucht QZ679). De route werd op 4 januari 2015 tijdelijk geschrapt en pas in maart 2023 heropend (QZ478), maar begin 2024 opnieuw gepauzeerd. AirAsia voerde naar eigen zeggen verbeterde trainingen in, gericht op het correct interpreteren van ECAM-meldingen en het vermijden van circuitbreaker-resets in de lucht.
In Surabaya en Borneo verrezen monumenten ter nagedachtenis aan de slachtoffers. Wereldwijd bracht de ramp het belang van onderhoudscultuur, cockpitprocedures en ATC-weerradar in Indonesië scherp onder de aandacht.
Uddel
MBO
