Gevaarlijke reactie automatische piloot bij vals glijpad
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft een gevaarlijke reactie van de automatische piloot op het instrumentlandingssysteem (ILS) geconstateerd: vliegtuigen die op de automatische piloot landen, kunnen vanuit het ILS een omgekeerd signaal ontvangen. In plaats van de verwachte daling, richt de neus van het vliegtuig zich onverwacht omhoog waarna het vliegtuig gaat klimmen. Dit kan leiden tot een te grote afname van de snelheid en een mogelijke overtreksituatie waarbij de draagkracht van de vleugels zo ver afneemt dat het vliegtuig uit de lucht dreigt te vallen.
Om stabiel en veilig te landen, wordt voorgeschreven om het glijpad met een hoek van 3 graden te volgen. Het instrumentlandingssysteem geleidt het vliegtuig via deze route naar de landingsbaan. Wanneer het vliegtuig echter hoger dan gebruikelijk komt aanvliegen en van bovenaf het 3-graden glijpad wil onderscheppen, bestaat de kans dat het vliegtuig terecht komt op een zogeheten ‘vals’ glijpad. Deze term wordt in de luchtvaart gebruikt om de niet voorgeschreven 6- en 9-graden glijpaden aan te geven. Bij het kruisen van een vals glijpad, kan het ILS een omgekeerd signaal doorgeven aan het vliegtuig.
Valse glijpaden en voorvallen
Het bestaan van valse glijpaden is inherent aan het systeem dat werkt met radiogolven en was al langer bekend. Tot voor kort werd echter verondersteld dat valse glijpaden het vliegtuig ook naar de landingsbaan leiden, zij het met een grotere daalhoek en een hogere daalsnelheid. Tijdens een onderzoek naar een voorval met een landend vliegtuig, constateerde de Onderzoeksraad dat de kenmerken van het instrumentlandingssysteem niet strookten met de gangbare theorieën over valse glijpaden. Nader onderzoek wees uit dat dit soort voorvallen vaker zijn gebeurd: er zijn vier voorvallen in Europa bekend en uit de Amerikaanse database kwamen 19 voorvallen naar boven. Dit is gebeurd op verschillende luchthavens en met verschillende luchtvaartmaatschappijen.
Omgekeerd signaal
Nader onderzoek naar het instrumentlandingssysteem wees uit dat diverse – internationaal gebruikte – typen ILS-(glijpad)antennes, het stuursignaal omkeren bij valse glijpaden. Dit gebeurt soms bij het valse glijpad op 6 graden en altijd bij het valse 9-graden glijpad. In plaats van het benodigde ‘vlieg omlaag’ signaal, geven de antennes dan een ‘vlieg omhoog’ signaal (pitch-up upset). De neus van het vliegtuig richt zich dan abrupt omhoog, waardoor de snelheid van het vliegtuig te ver terugloopt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft in zijn rapporten een aantal aanbevelingen aan de sector gedaan; zowel technisch als operationeel van aard. Strekking van de aanbevelingen is dat piloten en andere professionals in de luchtvaartsector zich bewust dienen te zijn van het bestaan van omgekeerde signalen bij valse glijpaden, de reactie van de automatische piloot hierop en dat zij moeten voorkomen dat het vliegtuig terecht komt op een vals glijpad. Mochten zij onvoorzien wel op een vals glijpad terecht komen, dan moeten zij maatregelen treffen om de reactie van de automatische piloot op de omgekeerde signalen te voorkomen.
Focus op automatisering
Naast de reactie van de automatische piloot op valse glijpaden, heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid ook stilgestaan bij de hoge mate van automatisering in de cockpit, die inmiddels standaard is in vrijwel alle commerciële vliegtuigen. Deze automatische systemen hebben weliswaar de vliegveiligheid verbeterd, maar hebben in de loop der tijd ook de plek ingenomen van het ‘handmatige’ vliegen. Hierdoor worden de vliegvaardigheden van piloten minder onderhouden. Door de beschikbaarheid en het gebruik van automatische systemen, hebben mensen vaak de neiging om te kiezen voor de variant die de minste cognitieve inspanningen vergt. Wanneer piloten tijdens de vlucht voor beslissingen staan, vertrouwen zij op deze geautomatiseerde hulpmiddelen ter vervanging van hun eigen waakzaamheid en het actief vergaren en verwerken van informatie. Dit baart de Onderzoeksraad zorgen.
Onderzoek
De Onderzoeksraad voor Veiligheid is het onderzoek gestart naar aanleiding van een incident te Eindhoven Airport. Hierbij werd de bemanning van een Boeing 737 geconfronteerd met een automatisch alarm – een zogenoemde stickshaker – die waarschuwde dat het toestel zich in een gevaarlijke overtreksituatie bevond. De bemanning maakte een succesvolle doorstart en het vliegtuig maakte daarna een veilige landing. Tijdens dit onderzoek kwam het bestaan van de omgekeerde signalen naar voren, waarop nader onderzoek is gedaan. In november 2013 is een veiligheidswaarschuwing verzonden aan de internationale luchtvaartsector om piloten en andere professionals te waarschuwen voor de reactie van de automatische piloot op omgekeerde signalen van het ILS bij het onderscheppen van een vals glijpad. Op basis van de onderzoeken zijn twee rapporten verschenen: ‘Stickshaker-waarschuwing tijdens ILS eindnadering’ en ‘Pitch-up upsets als gevolg van een vals glijpad bij ILS’.
Verschillend
VWO